Pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego i inne zespoły pierwszych objawów - już stwardnienie rozsiane czy jeszcze nie (kryteria diagnostyczne)
Andrzej Potemkowski
■ zaburzenia wegetatywne (zaburzenia oddawania moczu, zwykle typu urgency-freąuency, zaparcia, za­burzenia czynności seksualnych).
SM bardzo rzadko rozpoczyna się objawami napado­wymi, takimi jak: napady padaczkowe, neuralgia trój­dzielna, dystonia czy objaw Uhthoffa (tj. pogorszenie ostrości wzroku z hipertermią).
Czynnikiem determinującym kliniczny początek SM jest wiek. W tabeli 2. zestawiono najczęstsze początkowe objawy SM w zależności od wieku. U chorych poniżej 20. roku życia - po objawach czuciowych - na początku cho­roby najczęściej (23% przypadków) występuje PZNW. Częstość ta w kolejnych przedziałach wiekowych ulega zmniejszeniu: u osób pomiędzy 40. a 49. rż. stanowi jedy­nie 9,2% początkowych objawów SM.
■ Objawy początkowe
Początek stwardnienia rozsianego (sclerosis multiplex -SM) może być jedno- lub wieloobjawowy; pierwsze objawy występują nagle lub rozwijają się powoli. U około 85% cho­rych, u których rozwija się SM, początek choroby stanowi klinicznie ostry lub podostry epizod ze strony układu ner­wowego, będący skutkiem pojedynczej zmiany w istocie białej. Taki obraz kliniczny określa się mianem zespołu klinicznie izolowanego (clinically isolated syndrome - CIS). Ostatnio zespół ten stał się przedmiotem szczególnie licz­nych opracowań naukowych. W pozostałych 15% przypad­ków SM od początku rozwija się powoli, tworząc typ prze­biegu pierwotnie przewlekle postępujący.
W początkowym okresie SM objawy najczęściej poja­wiają się nagle i trwają krótko - od kilku minut do kilku godzin - a następnie w czasie od kilku godzin do najwyżej do kilku tygodni wycofują się. Stan taki może się powta­rzać, wskazując na rzutowo-remisyjny typ przebiegu SM. Przyczyną objawów CIS jest pojedyncze ognisko w ner­wach wzrokowych, pniu mózgu lub rdzeniu kręgowym. Średnio w 77% przypadków zespół jest izolowany prze­strzennie; składają się na niego w 46% objawy piramidowe, w 10% - pniowe, a w 21% - związane z pozagałkowym zapaleniem nerwu wzrokowego (PZNW). Tak więc tylko u 23% chorych początek SM stanowi zespół wieloognisko-wy, jednak wszystkie wyżej wymienione objawy wykazy­wały izolację czasową.1 Najczęściej obserwowane objawy na początku SM wymieniono w tabeli 1.
Do najczęstszych objawów przewlekłych rozpoczyna­jących SM zalicza się:
■   zaburzenia czynności poznawczych i objawy psychiczne (zaburzenia sprawności umysłowej, depresja, zespół przewlekłego zmęczenia, choroba dwubiegunowa),
■   zaburzenia widzenia (pogorszenie ostrości wzroku z zanikiem nerwów wzrokowych, zanik siatkówki),
■   zaburzenia czynności pnia mózgu i móżdżku (zawroty głowy, dyzartria, chód ataktyczny, ataksja tułowia, oczopląs),
■   zaburzenia czynności rdzenia kręgowego wskutek zajęcia długich dróg (utrata czucia, wygórowanie od­ruchów ścięgnistych, niedowład kończyn dolnych, spastyczność, kurcze prostowników lub zginaczy),
Pozagatkowe zapalenie nerwu wzrokowego jako początek SM
PZNW jest najlepiej poznanym klinicznie izolowanym zespołem. Występuje w przebiegu wielu schorzeń, jednak
Tabela 1. Najczęstsze objawy
początkowe stwardnienia
rozsianego.2
Objaw
Częstość występowania w %
czuciowe w obrębie kończyn
31
pogorszenie ostrości wzroku
16
ruchowe, rozwijające się powoli
9
podwójne widzenie
7
zaburzenie chodu
5
ruchowe o nagłym początku
4
czuciowe w zakresie twarzy
3
zaburzenia równowagi
3
zawroty głowy
2
objaw Lhermitte'a
2
zaburzenia w oddawaniu moczu
1
objawy ostrego poprzecznego
uszkodzenia rdzenia
1
ataksja kończyn
1
bóle
1
inne
3
początek wieloobjawowy
14